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哪些情形医保不报销

100次浏览     发布时间：2025-01-13 02:37:21    

医保不报销的情况包括以下几种：

不属于医保目录：

药品、诊疗项目、医用耗材等如果不在基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录中，则不予报销。其中，甲类药品可以全额报销，乙类药品需要个人自付一定比例，丙类药品则全自费。

非以治疗疾病为目的：

体育健身、健康体检、养生保健、美容整形等不属于治疗疾病范畴，因此不予报销。

存在第三方责任：

因第三方原因造成的人身伤害医疗费用，如交通事故、打架斗殴等，医保不予报销。在这种情况下，应先由第三方责任人赔偿，若第三方责任人逃逸或无法确定，则先由医保报销后再追责。

工伤事故：

工伤事故医疗费用由工伤保险承担，基本医疗保险不再重复报销。

非定点医疗机构就医：

在非医保定点医疗机构（除急诊外）发生的医疗费用不予报销。

非选定医疗机构门诊就医：

在非选定的医疗机构发生的普通门诊就医费用不予报销（除紧急救治和抢救外）。

医保目录以外的内容：

包括药品、诊疗项目、医疗服务设施等不在医保目录内的费用不予报销。

公共卫生服务：

由医疗卫生机构提供的预防、控制疾病的公益性服务费用，如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，医保不予报销。

境外就医：

境外就医所产生的医疗费用不予报销。

未达到起付标准或超过最高支付限额：

医疗费用未达到当地规定的起付线标准或超过年度支付限额的部分不予报销。

医保断缴：

参保期间中断缴费的，将无法正常享受医保报销待遇。

自费项目：

某些医疗项目或药物可能不在医保支付范围内，需要患者自费承担。

未按规定就医：

未在指定的医疗机构就诊或未按照规定的程序就医的费用不予报销。

这些情况需要特别注意，以确保合理使用医保并避免不必要的经济负担。

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