DRG之下，医患保如何形成“改革共同体”｜2025医保改革解码

像三明一样，安阳DRG改革也是“穷则思变”的典型。安阳是一座老工业城市，市区职退比常年在1.5∶1左右，而全国平均职退比为2.8∶1，医保基金的支付压力较大。

2019年5月，安阳市被确定为DRG付费国家试点城市。在那之前的2018年，安阳市区职工医保基金出现当期收不抵支，对医院支付严重不足，一些医疗机构推诿拒收职工医保病人，第四季度乃至下半年就出现了职工医保“住院难”。

安阳启动医保支付方式改革的初始动机就是要解决住院难这一民生问题，当时安阳也面临多家医院扩张式发展，缺乏约束的新增床位供给让医保基金不堪重负，难以满足医疗费用的快速增长。

DRG改革实施五年之后，安阳医保基金和医疗机构的运行情况已经发生了根本的改变。

如何让患者受益、医院满意

河南省安阳市DRG改革的组织者、安阳市医保局首任局长郝利民表示，DRG改革的关键是如何让医疗机构认可、配合，支持，现在一些地区的医疗机构对于DRG改革有些“非议”，主要原因是医保对医院存在一定的支付不足，也常常对具体的医疗行为进行评判。医保应在支付方式改革的引导下，通过增量约束等机制限制医疗机构过度提供服务，整体医疗费用下降之后，让医院的合理诉求都能得到补偿。

安阳市人民医院运营部主任李含靖对第一财经表示，医疗和医保之间的协同改革，医保的政策不仅要从基金安全的角度出发，还要让医疗机构能够得到充分的发展。

安阳在扩大基础病组的同时提高全市儿科、心血管外科、省级重点学科以及中医重点学科相关病组权重。各医疗机构可在本院国家、省重点学科内申报相关DRG病组，基金结算时在正常支付标准的基础上增加10%予以倾斜支付。

“提高重点学科相关病组权重，对我们医院的帮助是很大的。”李含靖表示，“安阳的医保部门在分组上非常灵活，不拘泥于变异系数，不会不顾临床实际严格地执行一些条条框框，有效避免在分组问题上引发医疗机构与医保部门的矛盾。”

对于老百姓看病就医中抱怨最多的“过度检查”，安阳市也创新性地提出“结构性权重调整”的概念来解决部分医疗机构未能合理诊疗，仍存在通过多做检查检验推升医疗费用上涨的行为。

郝利民认为，安阳医保原则上不对具体医疗行为判断其是否合理、是否为过度诊疗，避免激化医保和医疗的矛盾，而是通过支付杠杆作用来引导临床。医保部门应该是尽可能“讲价不讲量”，即不要过度控制医疗机构检查的数量（实际上也控制不了），而是要通过权重调整来控制检查的整体费用，如果医院觉得过多检查不再划算，自然就不会多做检查了。

在郝利民看来，医保支付方式改革要加强与医疗机构的沟通，必须向医院和医生讲明白一个现实：在区域总额预算的管理下，每个医保独立统筹区的医保基金都有总额“天花板”，医院、医生、医保应该是天然的利益共同体。安阳的三级医院财政补贴极其有限，医院的收入主要靠医保基金支撑，有限的医保基金若花得有效率，大家都是受益者。

DRG支付率（结算率）高低直接反映了统筹区DRG支付改革的成果，结算率超过100%，说明该统筹区住院费用控制较合理，医疗机构能够良性发展；结算率低于100%，除显示该统筹区统筹基金透支外，也说明该统筹区住院费用较高，同时患者医疗费用负担较重。

数据显示，从2021年开始，安阳市DRG支付率连续四年超过100%，2024年预计为105%。同时，参保群众实际报销比逐年增加，人均医疗费用年均增长率仅为4.04%，远低于全国平均水平。

DRG带动三医协同发展

安阳DRG改革的原则是坚持尊重临床、服务临床、保障临床，不鼓励临床医生过多关注DRG，但要求医疗机构管理者必须顺应DRG改革的趋势，改变医疗机构的发展模式和内部绩效分配。

李含靖表示，经历过全市“住院难”和医疗机构规模扩张、医疗费用快速上涨带来的阵痛之后，安阳市人民医院积极参与到DRG改革的试点中，医保、医疗的共同目标是使患者在本地用较低就医费用享受高质量的医疗服务，医保与医院成为“改革共同体”。

“对医院来说，实行DRG就好比让在家凭经验种地的农民进入工厂，按照生产线的标准去工作，用更低的资源消耗为患者提供诊疗，与此同时实现‘同病同操作’的诊疗规范化目标。对医生来说，标准线的生产却并不是一件易事。”李含靖说。

在支付方式改革的引导下，安阳市人民医院主动改变医院的发展方式，通过主动减少开放床位数、取消检查化验“开单”奖励、慎重购买大型检查设备等，逆转了医疗费用快速上涨的态势，2018年安阳市人民医院医疗费用较上年增长25%，到了2024年，实现了医疗费用的负增长。

在内部绩效分配上，安阳市人民医院坚持的原则是，“干得多”是收治符合功能定位的病人多，而不是鼓励诊疗项目多；“干得好”是能治好更多的急危重症患者，而不是鼓励收治体检住院的患者；“干得省”是通过效率提升、医疗物资目录优化以及合理使用减少的费用，而不是鼓励医疗缺失。

2021年、2022年、2023年安阳市人民医院的DRG统筹实际拨付比分别为102.81%、107.5%、107.8%，DRG支付差额（奖励）除用于医院发展外（20%~30%），其他部分均用于医院职工绩效工资的增长。

医院对这部分DRG结余奖励进行合理分配，倾向对临床行为合规性好的医务人员，四级手术、微创手术参与者，重症、急诊医务人员和优质护理服务团队和个人进行奖励，提高医务人员的满意度。

借助上述一系列改革举措，安阳市人民医院不仅实现了规划化诊疗，切实保障患者权益，自身的收入结构也得到一定改善，运营指标向好，剔除药耗后的医疗收入占比提升至57%，在整体医疗收入相对稳定的前提下，医院可支配收入实现了大幅增长。

当DRG模式延伸至县域医共体，安阳的基层医疗机构也从最开始的“水土不服”，慢慢走向正轨，同时促进了自身医疗服务能力的发展。

安阳县辛村镇卫生院院长张永强告诉第一财经，在实行DRG改革之后，2023年初给到安阳县医共体的结余留用基金有5300万，其中辛村镇卫生院拿到了330万的结余留用基金，这个数字对于一家乡镇卫生院来说还是相当可观的。

安阳支付方式改革的另一个重要经验是在DRG付费改革中不降低参保群众住院待遇享受，不增加参保群众住院就医负担，不限制参保群众住院特殊需求等，确保人民群众在改革中享受到更好的医保、医疗服务。

比如，支持部分参保群众的高端医疗需求，尊重患者自愿选择，选取特需病房、 PET-CT等特需服务项目作为试点项目，除外支付。特需费用不纳入DRG病例总费用，由病人（病人家属）签字认可后自费。

郝利民还坦言，安阳DRG改革还存在一些难题，如专业人员匮乏，基金运行分析质量不高，监管还未完全从按项目付费形式下转变到位，系统性制度性规范化及信息化建设滞后，医疗机构自我约束自我规范意识还需要进一步加强，疫情后医疗需求恢复性增长冲击下基金收支平衡压力增大等，需要进一步深化改革。

下一步，安阳以DRG2.0实施为契机，优化分组，调整权重，完善政策，将五大机制作实作细，同时，将集采、监管、基金运行分析、价格调整系统集成，与医共体及医联体建设紧密协同，促进医保事业的可持续高质量发展。

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